療養担当規則の適法性チェック

療養担当規則に対応する重要性

療養担当規則（療担規則）は ⽇本の保険医療制度を支える基盤的ルールとして、近年の個別指導・監査では「点数が合っているか」だけでなく療養担当規則違反が組織的にないかという点についても重視されており、違反が判明すると最悪の場合保険医療機関指定の取消という重大リスクにも発展します。
近年では、タスクシフティング（看護師の処置範囲拡大）、オンライン診療・電話再診の拡大、混合診療ラインの曖昧化により、知らないうちに「規則列挙の診療方法」から逸脱しているケースが散見されます。点数適正化と同列に、療担規則の“適法性管理” が必須となっています。

よくある違反ケースと違反発覚時のリスク

【療養担当規則違反のよくあるケース】
1) 無診察投薬・電話再診の反復
2) 処置の“事後記載”（診療後にまとめて記載）
3) 標榜外診療科の行為を常態化
4) 研修医に対する指導医の監督不備
5) 看護師が採血オーダーを代行入力
6) 保険外併用療養費の説明不足
7) 時間外加算・深夜加算の二重算定
8) 処置料を算定しているものの実施看護記録なし
9) 院外処方せん発行後に院内で薬を渡す（二重請求）
10) オンライン資格確認未導入で初診料上位点数算定

このような規則違反については、単純にレセプト訂正だけでは済まず、違反の度合いに応じた措置が取られることとなります。代表的なものは以下の通りで、保険診療の停止や刑事罰に問われるケースもあるため、療養担当規則の適合チェックは経営上のリスクマネジメントとしても非常に重要であるといえます。

① 保険医・保険医療機関の指定取消し・停止

保険医として個人の医師の場合は1〜5年の「登録取消し」または「一定期間の業務停止」、病院・診療所等の保険医療機関は指定取消しや原則5年間程度の新規指定制限を受ける可能性があります。
指定を失うと保険診療が出来ず、自由診療のみで再出発するか最悪の場合閉院せざるを得なくなるケースもあります。

② 診療報酬の返還・加算金

個別指導・監査で不正請求と判断された部分について、全額返還＋最大40％の加算金を課される可能性もあります。

③ 刑事告発

件数こそ多くありませんが、悪質な架空請求や診療録改ざんが認定されると、刑事罰に問われるケースもあります。

療養担当規則に関するご相談はNexill＆Partnersへ

療養担当規則が適切に守られているかどうかは医療機関の経営・存続にも大きく影響するため、規則に沿った形で業務を行うことが不可欠です。
弁護士による法的チェックに加えて、必要であれば診療体制や院内フローなどの整備・是正を実施し、違反の無い仕組み作りを進めることが大切です。

顧問契約をご活用いただくことで、継続的なサポートも可能ですので、定期的な法令チェック・改善をご希望される先生は、まずは初回無料相談をご利用いただき、気になられる点をお聞かせください。